Emergency Quiz — ECG Edition

1. Uomo 62 anni, dolore toracico oppressivo da 50 minuti con sudorazione e nausea. PA 84/52 mmHg, FC 58 bpm, SpO₂ 97% in aria ambiente, giugulari turgide, polmoni liberi all'auscultazione. Osserva l'ECG a 12 derivazioni. Qual è l'interpretazione e la gestione più appropriata?

✅ STEMI inferiore con probabile coinvolgimento del ventricolo destro: aspirina, anticoagulante, carico prudente di cristalloidi e riperfusione urgente con angioplastica primaria, evitando nitrati e diuretici

💡 L'ECG mostra sopraslivellamento del tratto ST in II, III e aVF (maggiore in III che in II) con sottoslivellamento reciproco in I e aVL: STEMI inferiore, tipicamente da occlusione della coronaria destra. Il sopraslivellamento anche in V1, associato a ipotensione, giugulari turgide e polmoni liberi, suggerisce il coinvolgimento del ventricolo destro (confermabile con la derivazione V4R). Il ventricolo destro infartuato dipende dal precarico: nitrati e diuretici lo riducono e possono causare collasso emodinamico (risposta 1). Il trattamento è la riperfusione urgente con angioplastica primaria, con antiaggreganti e anticoagulazione, e un carico volemico prudente con cristalloidi. Lo STEMI si diagnostica sull'ECG e non si attende la troponina prima di riperfondere (risposta 3): il sopraslivellamento inferiore con sottoslivellamento reciproco è specifico e non aspecifico. Fonte: Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177; O'Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127(4):e362-e425.

2. Uomo 58 anni, cardiopalmo regolare da 3 ore e lieve dispnea. PA 122/76 mmHg, FC 150 bpm regolare, SpO₂ 97%, nessun dolore toracico, vigile. Osserva il tracciato (derivazioni II e V1). Qual è la diagnosi e la gestione più appropriata?

✅ Flutter atriale con conduzione 2:1: controllo della frequenza (beta-bloccante o calcio-antagonista non diidropiridinico) e valutazione dell'anticoagulazione con CHA₂DS₂-VASc, con cardioversione o ablazione per il ripristino del ritmo sinusale

💡 Il tracciato mostra onde F a dente di sega in II (circa 300/min) e una frequenza ventricolare regolare di circa 150 bpm: flutter atriale con conduzione AV 2:1. Una frequenza regolare fissa intorno a 150 bpm deve sempre far pensare a un flutter. Nel paziente stabile si controlla la frequenza (beta-bloccante o diltiazem/verapamil), si valuta l'anticoagulazione con lo stesso approccio della fibrillazione atriale (il rischio tromboembolico è simile) e si programma cardioversione elettrica o ablazione dell'istmo cavo-tricuspidale. L'adenosina (risposta 1) rallenta transitoriamente la conduzione AV e può smascherare le onde F, ma non interrompe il flutter: ha valore diagnostico, non risolutivo. Il flutter non è benigno (risposta 2): espone a rischio tromboembolico e, se non controllato, a tachicardiomiopatia. Fonte: Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.

3. Uomo 62 anni, pregresso infarto miocardico con frazione di eiezione 35%, cardiopalmo improvviso da 20 minuti. PA 108/70 mmHg, FC 165 bpm, vigile, SpO₂ 96%, nessun dolore toracico né segni di shock. Osserva il tracciato (derivazioni II e V1). Qual è la gestione più appropriata?

✅ Tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta in paziente stabile: amiodarone 150 mg EV in circa 10 minuti, con defibrillatore pronto per la cardioversione sincronizzata in caso di instabilità

💡 Il tracciato mostra una tachicardia regolare a QRS larghi (oltre 140 ms), monomorfa, a circa 165 bpm, in un paziente con cicatrice da infarto e funzione ventricolare ridotta: fino a prova contraria è una tachicardia ventricolare. Con polso presente e paziente stabile si può usare un antiaritmico EV; con FE ridotta l'amiodarone (150 mg in 10 minuti, poi infusione) è la scelta preferibile, tenendo il defibrillatore pronto: se compaiono ipotensione, dolore toracico, scompenso o alterazione della coscienza si passa alla cardioversione sincronizzata. Il verapamil (risposta 2) è pericoloso nelle tachicardie a QRS larghi di origine ventricolare e può provocare grave ipotensione e collasso. Lo shock non sincronizzato (risposta 3) è riservato alla fibrillazione ventricolare e alla TV senza polso; in un paziente con polso la cardioversione deve essere sincronizzata. Fonte: Panchal AR et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366-S468; Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.

4. Uomo 28 anni, dolore toracico puntorio da 2 giorni che peggiora con l'inspirazione e in posizione supina e migliora sporgendosi in avanti; sindrome influenzale la settimana scorsa. Apiretico, PA 122/78 mmHg, FC 96 bpm, sfregamento pericardico all'auscultazione. Troponina negativa, ecocardiogramma senza versamento significativo. Osserva l'ECG a 12 derivazioni. Qual è la diagnosi e la terapia di prima scelta?

✅ Pericardite acuta: FANS ad alte dosi (ibuprofene o aspirina) associati a colchicina per circa 3 mesi, con gastroprotezione e limitazione dell'attività fisica

💡 L'ECG mostra sopraslivellamento del tratto ST diffuso, concavo verso l'alto, in più territori (I, II, aVF, V2-V6), con sottoslivellamento del PR nella maggior parte delle derivazioni e ST sottoslivellato con PR sopraslivellato in aVR. Insieme a dolore pleuritico posturale e sfregamento pericardico, soddisfa la diagnosi di pericardite acuta. Il trattamento di prima linea è un FANS o aspirina ad alte dosi associato a colchicina per circa 3 mesi (riduce recidive e persistenza dei sintomi), con gastroprotezione e limitazione dell'attività fisica fino alla risoluzione. Non è uno STEMI (risposta 1): il sopraslivellamento non segue un territorio coronarico e non c'è sottoslivellamento reciproco, oltre al dolore pleuritico e posturale, quindi non serve la sala di emodinamica. I corticosteroidi (risposta 3) non sono di prima scelta: aumentano il rischio di recidiva e cronicizzazione e sono riservati a chi ha controindicazioni o non risponde a FANS e colchicina. Fonte: Adler Y et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964.

5. Uomo 35 anni, sincope improvvisa a riposo durante un episodio febbrile (39°C). Il padre è morto improvvisamente a 42 anni. Ora parametri vitali nella norma, cuore strutturalmente sano all'ecocardiogramma, elettroliti normali. Osserva l'ECG a 12 derivazioni (in particolare V1-V2). Qual è la diagnosi e la gestione più appropriata?

✅ Sindrome di Brugada con pattern tipo 1 spontaneo e sincope: ricovero con monitoraggio, trattamento immediato della febbre con antipiretici, evitare i farmaci bloccanti i canali del sodio e valutazione elettrofisiologica per l'impianto di ICD

💡 In V1-V2 è presente un sopraslivellamento ST 'coved' (a cupola discendente) di almeno 2 mm, preceduto da r' e seguito da onda T negativa: pattern di tipo 1, diagnostico di sindrome di Brugada quando è spontaneo. Sincope verosimilmente aritmica e familiarità per morte improvvisa indicano alto rischio. La febbre smaschera e aggrava il pattern e può scatenare aritmie ventricolari, per cui va trattata subito con antipiretici; vanno evitati i farmaci bloccanti i canali del sodio e gli altri farmaci a rischio, e il paziente va ricoverato con monitoraggio e valutato dall'elettrofisiologo per l'ICD, indicato in caso di arresto cardiaco recuperato o TV sostenuta e da considerare nel tipo 1 spontaneo con sincope presunta aritmica. Non è uno STEMI (risposta 1): il sopraslivellamento è confinato a V1-V2 con morfologia a cupola, senza sottoslivellamento reciproco e senza dolore toracico, in un giovane con sincope e familiarità: il quadro è quello di Brugada, non ischemico. Il test con bloccante del sodio (risposta 2) serve solo a smascherare i pattern non diagnostici: qui il pattern è già diagnostico, e flecainide può scatenare fibrillazione ventricolare; la dimissione non è sicura. Fonte: Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.